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号: 11340881003121203L/202005-00075 信息分类: 规范性 文件发布
号: 桐政办发〔2020〕34号 是否有效: 有效
发布机构: 桐城市人民政府办公室 成文日期: 2020-05-15
生效日期: 词:
发文日期: 2020-05-19 09:25 称: 【本级文件】桐城市人民政府办公室关于印发桐城市城乡医疗救助实施细则的通知

【本级文件】桐城市人民政府办公室关于印发桐城市城乡医疗救助实施细则的通知

发布时间:2020-05-19 09:25 信息来源:桐城市人民政府(政府办公室) 点击数: 字体:【  

各镇人民政府、街道办事处,经济技术开发区管委会、双新产业园,市政府各部门、各直属机构:

经市政府同意,现将《桐城市城乡医疗救助实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。


桐城市人民政府办公室

2020年 5月15 日


桐城市城乡医疗救助实施细则


第一条 为推动实施城乡医疗救助民生工程项目,根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》(皖政办秘〔2017〕56号)、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(皖民社救字〔2017〕112号)和省医保局、省财政厅、省民政厅、省扶贫办《2020年困难人员救助暨困难职工帮扶实施方案——城乡医疗救助实施方案》以及安庆市医疗保障局、财政局、民政局、扶贫办《关于印发安庆市2020年城乡医疗救助实施办法的通知》(宜医保秘﹝2020﹞30号)等文件精神,制定本细则。

第二条 本细则所称医疗救助制度,是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民,依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠,同时对其参加城乡居民基本医疗保险给予资助的制度。

第三条 本细则适用于各镇、街道和双新产业园的医疗救助对象。

第四条 救助对象

(一)城乡居民最低生活保障对象(以下简称“低保对象”)。

(二)特困供养人员。

(三)困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)。

(四)农村建档立卡贫困人口(以下简称“贫困人口”)。

(五)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(以下简称“低收入医疗救助对象”)。

(六)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者)。

(七)参加桐城市基本医疗保险城镇职工中因患重病而出现严重困难的退休人员。

(八)市政府规定认定的其他特殊困难人员。

第五条 救助范围

(一)对重点救助对象(指低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口)和困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)不设病种限制。

(二)对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和市政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大疾病或重症慢性病。重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围要考虑收入水平略高于贫困人口的群体,既可以按照“所患病种”确定,也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和市民政部门认定的其它病种等。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。

(三)对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后,仍难以负担的政策范围内医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未参保的符合条件的救助对象住院治疗产生的费用,医保部门比照城乡居民基本医疗保险报销政策认定的政策范围内自负费用给予救助。

重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照城乡居民大病保险相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分政策范围内医疗费用的,合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

第六条 有下列情形之一的不予救助

(一)应当从工伤保险基金中支付医疗费用的。

(二)应当由第三人负担医疗费用的。

(三)应当由公共卫生负担医疗费用的。

(四)在境外就医的。

第七条 本办法所称的住院及门诊救助费用是指救助对象在定点医疗机构内发生,在城乡居民基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录之内产生的医疗费用。

第八条 城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主,根据医疗救助对象的不同医疗需求开展救助。主要方式包括:

(一)参保补贴。对低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中,对特困供养人员个人参保缴费给予全额补贴;对低保对象、贫困人口、其他救助对象个人参保缴费给予定额补贴,定额补贴标准在组织参保缴费时经测算后确定。当年应及时完成下年度参保资助工作。

(二)住院救助。稳步推行定点医疗机构“一站式”即时结算医疗救助费用办法。低保对象、特困供养人员、贫困人口和困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)在本市“一站式”定点医疗机构住院治疗的,持本人身份证、低保证等相关证明材料,出院时在医疗救助即时结算窗口直接办理。第四条规定的第五、六、七、八类救助对象,以及在本市以外地区住院的低保对象、特困供养人员和困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)的政策范围内自负住院医疗费用可申请非“一站式”救助。

(三)门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

第九条 住院救助标准

(一)救助起付线

低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口和困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)实行零起付线救助。本办法第四条规定的第五、六、七、八类救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后,政策范围内年度个人自负住院医疗费用超过5000元以上部分给予救助。

(二)救助比例和限额

经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后,符合规定的政策范围内年度个人自负住院医疗费用救助比例及标准为:

1.特困供养人员实行全额救助。

2.低保对象、困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)按 70%比例救助。

3.建档立卡贫困人口的救助比例及资金结算方式,按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)确定的医疗救助标准执行。

4.享受“351”健康脱贫政策的城乡特困供养人员,经结算,其政策范围内仍有可报费用的,实行再次救助。

5.本办法第四条规定的第五、六、七、八类救助对象政策范围内年度个人自负住院医疗费,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后,符合规定的政策范围内年度个人自负住院医疗费用超过5000元以上部分给予救助,超过部分在5000元至15000元之间的,按5%比例给予救助;超过15000元以上的部分,按40%比例给予救助。

6.各类救助对象每人每年最高救助限额不超过50000元。

第十条 门诊救助标准

经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后的政策范围内常见慢性病门诊自负费用救助,低保对象、特困供养人员年度救助限额不超过1000元。符合第四条规定的第五、六、七、八类救助对象常见慢性病门诊费用不予救助。

经市医保部门批准,对符合第四条规定的各类救助对象中,常年依靠透析维持生命的尿毒症、白血病等重症慢性病门诊治疗患者,实行零起付线救助,每人每年最高救助限额不超过20000元。贫困人口的门诊救助按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)的规定实施。

上述符合第四条规定的第一、二、三类救助对象重症慢性病门诊救助比例参照本细则第九条;上述符合第四条规定的第五、六、七、八类救助对象重症慢性病门诊救助比例为40%。

第十一条 对符合救助条件的0—14周岁(含14周岁)儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助,按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》(皖医保发〔2019〕41号)确定的医疗救助标准执行。

第十二条 对需要急救的身份不明者,由民政部门会同卫健部门按照“先救治后结算”的原则实行应急救助。在公安部门无法查实身份时,被救助者所需医疗费用由民政部门直属救助管理站按照有关规定予以救助。

第十三条 对确需住院,但无力支付相关医疗费用的低保对象和特困供养人员,可凭入院证明,向户籍所在地的社会救助部门书面提出救助申请,民政部门在 2 个工作日内完成审核审批程序,符合条件的,给予1000元以下的医疗救助预付资金。在非“一站式”定点医疗机构就诊的,待救助对象出院后,按正常程序申请医疗救助,所垫付救助预付资金从申请对象应享受医疗救助金中抵扣,无法抵扣的按临时救助政策予以救助。

第十四条 对需要急救但无力支付急救费用的急重危伤病患者,从医疗救助资金、彩票公益金中解决救助资金,亦可通过公益性社会组织进行慈善救助。

第十五条 救助的申请、审批程序

(一)实行定点管理。各地要在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金,推行诊疗费用(挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等)优惠减免。

(二)开通即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息平台互联互通,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”即时结算。低保对象、特困供养人员、贫困人口和困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)到开展即时结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用,救助对象只需支付个人自负的部分,应由医疗救助基金支付的,先由定点医疗机构或保险经办机构按协议垫付,再由医保部门定期据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用,城乡医疗救助基金不予结算。

(三)符合医疗救助条件的各类对象,在申请非“一站式”医疗救助时,此类医疗救助的受理、审核、审批、救助金发放等办理程序,依照城乡低保的有关制度执行。

1.申请。治疗终结后,由救助对象本人或者其亲属向其户籍所在地镇人民政府(街道办事处)提出申请,需按规定填写《桐城市城乡医疗救助申请审批表》,并提交户口簿、身份证及社保卡(或一卡通存折)复印件、出院小结(或相关病历资料)、城乡居民医保结算单和商业保险核报单原件等资料。

2.审核。镇人民政府(街道办事处)接到申请后,由镇(街道)民政部门派人入户对其家庭经济状况以及医疗费用支出情况进行调查、审核并出具书面报告,在救助对象居住地的村(社区、居委会)公示后,经镇(街道)民政部门审核签署意见后,再统一由镇(街道)民政部门将受理的医疗救助资料交市医保部门;对初审不符合救助条件的,告知申请人并说明理由。

对低收入医疗救助对象、因病致贫救助对象和市政府认定的其他困难对象申请医疗救助的,镇人民政府(街道办事处)应当通过信息核对、入户调查、邻里访问、信函索证以及民主评议等方式,调查核实其是否符合医疗救助条件。

申请人对镇(街道)的调查核实应当予以充分配合。

3.审批。市医保部门接到申报材料后,及时完成审批并将救助审批表报市财政部门,由市财政部门将救助资金打入指定的金融机构帐户,实行社会化发放。

第十六条 统一整合优抚医疗补助与城乡医疗救助“一站式”即时结算管理服务资源。符合医疗救助条件的重点优抚对象一律按先优抚医疗补助再实施医疗救助的救助顺序。

第十七条 医疗救助应在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实施。定点医疗机构应降低或取消救助对象住院治疗入院预缴费用,确保困难群众能及时入院接受治疗。

第十八条 救助对象凭相关证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医,民政部门根据医疗机构提供的数据信息,及时核对救助对象身份,简化救助操作程序。在城乡居民基本医疗保险报销(补偿)后,对于政策规定范围内的医疗救助费用,定点医疗机构要即时结算。经“一站式”即时结算系统救助的符合大病保险补偿条件的救助对象,待大病保险补偿后,应主动向医疗保障部门说明,并在10个工作日内退还以大病保险补偿金作基数的医疗救助补助金。

第十九条 规范医疗救助台账,建立信息准确、数据完整的救助名册,掌握资金收支情况。加强救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关资料齐全。

第二十条 医疗救助基金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。市财政部门要将城乡医疗救助基金列入当年财政预算。市财政按不少于上年度省级以上财政补助资金总量的10%配套。实施过程中如仍有缺口的,由市财政及时予以弥补。城乡医疗救助基金实行分账核算,专款专用。“一站式”定点医疗机构垫付的医疗救助基金由市医保部门与各医疗机构按时结算。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金,在会商后,由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户,并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批,打卡发放。医疗救助基金管理应坚持“量入为出、年度平衡”的原则,资金结余量不得超过年救助资金总量的10%。

第二十一条 保障措施

(一)明确职责分工。医疗救助工作坚持“政府主导、医保牵头、部门协作、社会参与”的运行机制,实行属地管理原则,由市人民政府领导,市医保部门牵头组织实施,相关部门配合,推动目标任务落实。

1.市医保部门负责城乡医疗救助实施和资助对象参保工作。

2.市财政部门负责会同医保部门研究制定城乡医疗救助基金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助基金。市财政部门要将必要的工作经费纳入同级财政预算,确保城乡医疗救助工作顺利开展。市医保部门、财政部门要加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。

3.市扶贫部门负责建档立卡贫困人口确定,协助做好建档立卡贫困人口资助参保相关工作。

4.市民政部门负责低保对象、特困供养人员、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、参加桐城市基本医疗保险城镇职工中因患重病而出现严重困难的退休人员和市政府规定的其他特殊困难人员的认定,协助做好资助对象参保相关工作。

5.市退役军人事务管理部门负责困难的重点优抚对象(不含一至六级残疾军人)认定,协助做好资助对象参保相关工作。

6.市卫生健康部门要加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

(二)提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接,完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

(三)严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系,严格对城乡医疗救助工作的督促检查,加强社会监督,增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十二条 有关要求

(一)有关单位、组织和个人要如实提供所需资料,配合医疗救助工作的调查,确保公开、公平、公正。

(二)对相关责任单位或个人违反有关规定、或延误救助时限造成严重后果者,将予以严肃处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(三)对骗取医疗救助资金的个人,医疗保障部门要如数追回所骗资金,并取消其享受医疗救助的资格;对套取医疗救助资金的单位,取消其医疗救助定点服务机构的资格,并追究相关责任。

(四)鼓励和支持机关、企事业单位、社会组织和公民个人以各种形式参与医疗救助工作,开展慈善援助。

(五)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向,多渠道、多层次、多角度广泛宣传城乡医疗救助政策,合理引导群众预期,使这项政策深入人心,进一步提高城乡医疗救助知晓度和满意度。

第二十三条 本细则由市医保部门、财政部门会同有关部门共同解释。

第二十四条 本细则自下发之日起执行,原桐城市医疗保障局、桐城市财政局、桐城市扶贫开发工作办公室、桐城市民政局《关于印发<桐城市城乡医疗救助实施细则>的通知》(桐医保〔2019〕34号)同时废止。

附件:桐城市人民政府办公室关于印发桐城市城乡医疗救助实施细则的通知.docx

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